Mẫu bệnh án đau thần kinh tọa – Mẫu chuẩn theo Bộ Y Tế

0

Đau thần kinh tọa là một căn bệnh tương đối phổ biến hiện nay. Khi đi khám và điều trị tại các ơ sở y tế, người bệnh sẽ được lập bệnh án điều trị cho trường hợp bệnh tình cụ thể của mình. Để giúp bạn đọc có thêm thông tin về mẫu bệnh án đau thần kinh tọa, chúng tôi xin được giới thiệu tới bạn đọc mẫu bệnh án sau đây.

Mẫu bệnh án đau thần kinh tọa

Mẫu bệnh án đau thần kinh tọa

BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA

I.Phần hành chính:

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A Giới: Nam Tuổi: 53

Địa chỉ: Xã X……….., huyện Y………, tỉnh Z…………….

Nghề nghiệp: Kinh doanh

Ngày giờ vào viện: ngày 08/08/2017

Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân phải

Số vào viện: 242 Ngày thăm khám: ngày 08/08/2017

II.Bệnh sử:

1.Quá trình bệnh lý:

Khởi bệnh cách đây 2 tháng với đau thắt lưng bên phải lan xuống mặt bên đùi phải, đau âm ỉ, khi ngồi nhiều, đi lại nhiều, khi khuân vác đồ thì đau tăng lên, khi nằm thì đỡ đau. Đau cũng tăng thêm về đêm, khi trời lạnh, khi hắt hơi. Đau kiểu châm chích. Bệnh nhân đã điều trị tại bệnh viện Y học cổ truyền trong thời gian 15 ngày, kết hợp với việc sử dụng khí công y đạo chữa đau thần kinh tọa đã đỡ được 5/10. Lần này cơn đau tái phát lại nên xin nhập viện điều trị tiếp.

Thăm khám khi vào viện:

+ Mạch: 83 lần/phút; nhiệt: 37 độ C; tần số thở: 18 lần/phút; huyết áp 120/80 mmHg.

+ Tổng trạng trung bình, người tỉnh táo, tiếp xúc tốt

+ Biểu hiện: đau thắt lưng vùng đốt sống L3-L5 bên phải, ấn thấy đau cạnh cột sống thắt lưng, biểu hiện đau lan xuống mông, dọc xuống chân và mặt ngoài của đùi phải. Không có biểu hiện rối loạn cảm giác ở chân phải. Không đi được bằng gót.

+ Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không ho, không khó thở, bụng mềm, không sờ thấy gan lách, tiểu bình thường, không sờ thấy 2 thận, các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý gì.

2.Tiền sử:

-Bản thân: Đau ở vùng thắt lưng đã lâu ngày; không mắc bệnh lao hay các bệnh lý về cột sống khác; không có chấn thương nào ở vùng cột sống thắt lưng.

-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan

III. Phần thăm khám:

1.Thăm khám tổng quát: Tình trạng trung bình; người tỉnh táo, khả năng tiếp xúc tốt; sắc mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng; không phù, không xuất huyết dưới da; tuyến giáp bình thường, không sờ thấy hạch ngoại biên. Mạch: 83 lần/phút; nhiệt: 37 độ C; tần số thở: 18 lần/phút; huyết áp 120/80 mmHg

2.Thăm khám cơ quan:

-.Tim mạch: Nhịp tim đều, tần số 83 lần/phút; T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.

– Hệ hô hấp: Lồng ngực bình thường; không ho, không bị khó thở, nhịp thở 18 lần/phút; không nghe ran.

-Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, không có u cục; đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy

-Thận-tiết niệu: Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu trong, số lượng bình thường; hai thận không sờ thấy

– Thần kinh: Không có dấu thần kinh khu trú; Lasegue phải 700, Neri (+), Bonnet (-), thống điểm Valex phải (+); không đi bằng gót được; không có dị cảm chân phải; phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

– Cơ xương khớp:Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường; không có tư thế chống đau; không có teo cơ vùng mông, chân bên phải; ấn đau vùng cột sống thắt lưng phải từ L3-L5

– Tai mũi họng: Không đau tai, không nhức đầu; chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng

-Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý

– Cận lâm sàng

X-quang cột sống thắt lưng: ngày 08/08/2017: Gai cột sống thắt lưng L3-L5

Hình ảnh minh họa chụp Xquang cột sống thắt lưng

IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, nhập viện vì lý do bị đau thắt lưng lan xuống chân phải. Qua thăm hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

– Hội chứng đau thần kinh tọa phải:

– Đau thắt lưng bên phải, lan xuống mông và đau dọc xuống chân ở mặt bên đùi phải

– Đau âm ỉ, không cấp tính, đau tăng thêm khi trong tư thế ngồi nhiều, đi lại nhiều, khi khuân vác đồ; đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh; đau tăng thêm khi hắt hơi, đau kiểu châm chích.

-Ấn đau vùng cột sống thắt lưng phải từ L3-L5

– Lasegue phải (+) 700, Neri (+), thống điểm Valex phải (+)

– Không đi bằng gót được

– Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường

– Dấu hiệu âm tính:

Không có rối loạn cảm giác chân phải

Không có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,

Không có tư thế chống đau.

Không có teo cơ vùng mông, chân bên phải

-Dấu chứng cận lâm sàng:

X-quang: thoái hóa cột sống thắt lưng: gai L3-L5

Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa phải do bị thoái hóa cột sống L4-L5

Chẩn đoán cuối cùng: Đau dây thần kinh tọa phải do bị thoái hóa cột sống L4-L5

Xét nghiệm đề nghị: MRI cột sống thắt lưng

Hình ảnh minh họa chụp MRI cột sống thắt lưng

  1. Tiên lượng:

Khả quan

  1. Điều trị:

– Điều trị tùy theo kinh nghiệm mỗi bác sĩ; tham khảo sách giáo khoa.

– Bệnh nhân: thực hiện chế độ bất động, nằm trên giường cứng và phẳng, tư thế ngửa, gối và hông hơi gấp, có thể nằm co chân nếu đau nhiều.

Thuốc giảm đau: dùng Efferalgan 1 viên x03 lần/ ngày hoặc dùng Paracetamol 0.5g 1 viên x 03 lần/ ngày.

– Thuốc kháng viêm Non Steroide: Diclofenac 50mg 1 viên x 03 lần/ngày, hoặc Ibuprofen 0.2-0.6g 1 viên x 03 lần/ ngày, hoặc Celecoxib 0.1g 01viên x 02 lần/ ngày, hoặc Rofecoxib 0.025-0.05g 01 viên x 02 lần/ ngày.

Thuốc kháng viêm Steroide: Có thể sử dụng phối hợp với kháng viên Non Steroide. Có thể sử dụng một trong các loại sau: Prednison 0.005g sử dụng 01-02v iên 03 lần/ ngày; thuốc Dexamethason 0.5mg sử dụng 01-02 viên, uống 03 lần/ngày.

  1. Phòng bệnh:

– Cần tập thể dục vừa sức thường xuyên, áp dụng bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của cơ lưng, cơ bụng, tăng sự mềm mại của cột sống.

– Tránh tư thế ngã dồn mông xuống đất, va đập cột sống mạnh gây chấn thương cho cột sống.

– Cần điều trị các bệnh thoái hóa cột sống kịp thời.

– Tuyệt đối tránh các vận động  hoặc động tác thể thao quá mức.

– Tránh khiêng vác, bê  vật nặng, nhất là ở tư thế cúi lom khom

– Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… Cần đứng ở tư thế thẳng, không gù lưng, rủ vai.

Trên đây là mẫu bệnh án đau thần kinh tọa được chữa trị theo phương pháp tây y. Hy vọng đây là tài liệu để bạn đọc tham khảo để biết thêm về quá trình điều trị bệnh đau thần kinh tọa.

.

 

Share.